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慢性腎不全の治療は多岐に渡ります
症状、検査所見、お薬の飲みやすさ（形状）、猫ちゃんの性格、費用、飼い主様の家庭環境などをもとに相談のうえ、以下にあげたたくさんのお薬の中からいくつか選択し、それぞれの猫ちゃんに合わせた処方を行うようにしています。
輸液療法（ 皮下点滴）
慢性腎不全を起こしている猫では、多尿、食欲低下、嘔吐などの症状により体液量が減少し、脱水症状を起こします。脱水は腎臓の血流を悪くし、腎臓にさらなるダメージを与え、迅速に脱水の改善を行わなければ重篤な腎機能障害を引き起こします。
いったん水分の喪失が補正されても腎不全は完治することはないため、その後も絶えず体液は喪失し続けます。そのため慢性腎不全の猫は継続的な輸液療法が必要となります。
通院による皮下点滴も可能ですが、腎不全のステージによっては毎日の皮下点滴が必要なことも少なくなく、毎日の通院は様々な面で飼い主様にも負担が大きいため、皮下点滴のやり方を飼い主様に覚えて頂き、自宅での皮下点滴治療を行っていくことがほとんどです。
輸液は、主に乳酸リンゲル液が用いられることが多いですが、血液検査で血清カリウム濃度やカルシウム値が高値の場合は、生理食塩水を用いることもあります。
リン吸着剤
腎臓内には、「糸球体」といわれる、血液を原尿にろ過する場所があります。そこでのろ過率（糸球体ろ過率：GFR）が低下すると尿中へのリン排泄量が減少し、血中のリン濃度が増加します。血中のリン濃度の上昇は、様々な機序で身体に悪影響を及ぼします。血中のリン濃度を下げるための治療には、輸液療法（リンの排泄促進）、食事療法（リン制限食）、リン吸着剤の投与（リンの吸収抑制）などがあります。
リン吸着剤を使用する場合の選択肢として、水酸化アルミニウム、炭酸カルシウム、塩酸セベラマー、炭酸ランタン、キトサンなどがありますが、この中で最も血清リン値を下げることができるものは水酸化アルミニウム製剤です。
しかし、水酸化アルミニウム製剤は人ではアルミニウム脳症の問題があり腎不全患者では禁忌になっていますし、犬でも長期投与により小赤血球性の貧血を引き起こす可能性があり、今では水酸化アルミニウム製剤がリン吸着剤として使用されることは少なくなっています。
炭酸ランタンは獣医領域での明確なエビデンスがありません。
ここでは、獣医領域で実際に使用されことの多い炭酸カルシウム製剤、キトサン、塩酸セベラマー製剤などのリン吸着剤を中心にご紹介します。
①炭酸カルシウム製剤
商品名：カリナール®１（バイエル、サプリメント、パウダータイプ）
作用機序は、リンの吸着と、血中のカルシウム濃度を上げることによりリンを下げます。（体内ではリンとカルシウムの値の積が一定になるように調節されています。）
リン吸着剤としての効果は水酸化アルミニウム製剤より弱いですが、水酸化アルミニウムのような毒性はありません。炭酸カルシウムによる高カルシウム血症の誘発が懸念されるともいわれていますが、食事に混ぜ、かつ適切に投与すればその可能性はかなり低いといわれています。
しかし、腎不全によって、あるいは他の疾患によって高カルシウム血症をすでに起こしている場合は、念のため塩酸セベラマー製剤の方を使用します。血中カルシウム値の上昇は、腎臓の石灰化などにより腎不全悪化のリスクもあります。
反対に、腎不全により高リン血症を起こしている場合、低カルシウム血症を併発していることもあります（体内のリンとカルシウムの値の積は一定に調節されているため）。この場合、炭酸カルシウムを使用することで、低カルシウム血症を是正することができる利点もあります。
②炭酸カルシウム製剤＋キトサン
商品名：イパキチン™（日本全薬工業、サプリメント、パウダータイプ）
キトサンと炭酸カルシウムの配合剤で、食物に含まれるリンと老廃物の両方を消化管内で吸着します。キトサンは血中の尿素を腸内に移動させて糞便に排泄させる効果をもちます。炭酸カルシウムについては、上記の通りです。
利点は無味無臭のパウダータイプなので、与えやすくフードの味を損ないません。サラサラでふりかけやすく、水にも混ぜやすくなっています。
欠点は少し量が多いことになります。
腎不全の猫ちゃんにイパキチン３５日給与後、血清リン濃度35%減少、BUN値29%減少のデータがあります。
③塩酸セベラマー製剤
商品名：レナジェル®錠（人体用薬、錠剤、１日２回）
炭酸カルシウム製剤よりもカルシウム負荷のないリン吸着剤であり、カルシウム×リンの積値も抑制し、石灰化抑制効果が期待されます。血中カルシウム値の高い猫ちゃんではこちらのリン吸着剤の方がいいでしょう。人では便秘などの消化器系副作用が４０％程度で認められることがあるそうですが、当院でレナジェル処方によって便秘が問題になった猫ちゃんは今のところいないように感じます。
④塩化第二鉄
商品名：レンジアレン®（エランコジャパン、サプリメント、パウダータイプ、１日１包を食事の回数に分けて給与）
鉄・ショ糖・でんぷんなどを原料とする、無味無臭の粉剤です。
食事中や消化管内のリンを吸着し便から排出する働きがあります。食事中のリンを吸着するので、１包を食事の回数に分けて食事と一緒に与えます。
１包0.25gと量が少ないため、給与しやすいのも特徴です。血中カルシウム値が高く、錠剤が苦手な猫ちゃんにもおすすめです。レンジアレンに含まれる塩化第二鉄が酸化する影響で、便の色が黒くなることがあります。また。まれですが下痢を起こすこともあります。
⑤活性炭
腎臓病などで腎機能が低下すると、老廃物を血液中から尿へと十分にろ過できなくなり、老廃物が血液中に蓄積してしまいます。蓄積した老廃物は、血液の循環で腸管に戻ります。
活性炭は、戻ってきた老廃物を腸管内で吸着し、便と一緒に排出させることで、腎機能をサポートします。
コバルジン（動物用医薬品、パウダータイプ）
クレメジンという石油系の活性炭を使用しており、無味無臭で、尿毒素や老廃物を選択的に吸着しますが、副作用として便秘や下痢を起こすことがあります。副作用が出ない子もいますが、もし便秘になってしまった子に使い続けると、嘔吐や食欲不振など、かえって体調を崩してしまうこともあります。
ネフガード（サプリメント、粒（錠剤）と顆粒の２種類）
主成分であるヘルスカーボンは植物を主原料とした自然派の活性炭です。多孔性（微小な穴が多数あいている）構造体で、強い吸着作用をもっています。
粒タイプは崩れやすく、溶けやすいので、すばやく与える必要があります。顆粒タイプは少しジャリジャリ感がありますが、粒タイプとどちらが与えやすいかは猫ちゃんの好みによります。
無味無臭で、コバルジンよりも便秘の副作用が起きにくいです。
腸内細菌の善玉菌を増やす「腸活」により慢性腎臓病の進行を抑える治療
最近、人医学でも注目されているのが、腸内細菌と慢性腎臓病の関係です。
腸内細菌は人や動物の腸内に常に生息している細菌であり、善玉菌と悪玉菌があります。そのうち悪玉菌は尿毒素といわれる、慢性腎臓病によってたまる体に有害な老廃物をつくり、これが慢性腎臓病をさらに悪化させます。そうすると、さらに悪玉菌が増え、尿毒素が増えるという悪循環に陥ります。
獣医領域でも比較的新しい腎不全の治療として、サプリメント等により腸内に善玉菌を取り入れる腸活により、善玉菌が窒素老廃物を栄養源として利用・代謝してくれることで、代謝された窒素老廃物が吸収されることなく排泄され、慢性腎臓病の進行を抑えてくれることが期待されます。
商品名：アゾディル™（全薬工業、サプリメント、カプセル錠、長径1.3cm、１日２回）
窒素老廃物を栄養源にして３種の善玉菌が腸内環境を整えてくれます。
一つのカプセルに１５０億個以上の生きた菌が存在します。
腸陽性カプセルとなっており、カプセルのまま与えることにより胃酸の影響を受けずに大腸まで生きた菌が届くので、できるだけカプセルのまま飲ませた方がいいのですが、欠点として約1.3cmと猫ちゃんにとってはやや大きいサイズなので、どうしてもカプセルのまま飲ませられない場合はカプセルを開けて、ウェットフードなどにかけて与えても海外では有効なデータが得られているそうです。その場合、脂質を含むものに混ぜて与えることで、より胃酸の影響を受けにくく、腸まで届く生菌数を増やせるようです。
他のデメリットとしては、抗生物質との相性が悪いことです。何らかの理由で抗生物質を経口投与しなければならない場合、抗生物質が、一緒に投与されたアゾディルの善玉菌まで消化管内で死滅させてしまう可能性があるため、頑張ってアゾディルを飲ませていても十分な効果が得られないかもしれません。
それでも抗生物質を服用しなければならない場合は、４～５時間以上間隔を空けて与えるといいそうです。
また、コンベニアという２週間効果の持続する動物用の抗生物質の注射を使用すると、腸が血液から吸収した抗生物質が多少効いてしまうかもしれませんが、投与ルートが別であることと、コンベニアの有効菌種とアゾディルに含まれる３菌種は完全には合致しないため、アゾディルの3種菌が完全に死滅する可能性は低いと思われます。
商品名：カリナール®２（バイエル、サプリメント、パウダータイプ）
基本的にはアゾディルと同様のコンセプトのもとにつくられた、アゾディルよりも前に発売された腸活サプリメントで、こちらは乳酸菌が主な善玉菌として含まれています。善玉菌を腸に補うことで悪玉菌の増殖を抑え、さらに善玉菌の窒素物利用により消化管内の窒素性老廃物を低減します。 カリナール１とカリナール２を一緒に給与することで、リン吸着および窒素老廃物の吸収抑制とのコンビネーションによる相乗作用が期待されますが、現在は下記のカリナールコンボという、カリナール１とカリナール２の合剤も出ています。
無味無臭となっていますが、乳酸菌が入っているため舐めるとほんのりと酸味があり、猫ちゃんによっては嫌がる可能性もあります。
商品名：カリナール®コンボ（バイエル、サプリメント、パウダータイプ）
カリナール１のリン吸着作用と、カリナール２の腸内善玉菌による作用の両方を合わせもつサプリメントです。
カリナール１とカリナール２をあわせて飲むよりは、こちらのカリナールコンボの方が作用が一石二鳥で量も少なくて済みます。
腎不全の進行抑制が期待される新しい薬
商品名：ラプロス®（動物用医薬品、共立製薬、錠剤、１日２回）
動物用医薬品で初めて「腎機能低下の抑制」が効能・効果で認められた猫用の治療薬です。QOL（生活の質）改善度において高い有効性が認められています。例えば、食欲不振の改善、体重減少の抑制、活動性低下の抑制などです。
長期間の投薬を考慮した直径6mmの飲ませやすい小さな錠剤となっています。他のお薬に比べるとお薬代はやや高くなります。
作用機序はやや複雑で一言では説明できませんが、一応あげてみますと、①血管内皮細胞保護作用、②血管拡張作用、③炎症性サイトカイン産生抑制作用、④抗血小板作用などが主な作用となります。
慢性腎臓病は、腎臓の中の尿細管間質というところが線維化（簡単にいうと弾力がなくなり硬くなる）を起こし、そこから炎症が起こることで血流が悪化し、細胞が低酸素状態となり、するとさらに線維化を起こし、、という
線維化 ⇔ 炎症 ⇔ 低酸素状態
の悪循環により進行していきます。
ラプロスは上に挙げた①～④の薬理作用により、腎臓の尿細管間質内の血管を強くし、拡張し、微小血栓の形成を抑制することにより、腎臓の血流を増加させ、まずは「低酸素状態を改善」させます。
さらに、炎症性サイトカイン産生抑制作用により「炎症を抑制」します。
ラプロスは、このように様々な薬理作用によって腎機能低下の悪循環に歯止めをかけ、腎不全の進行をゆっくりにするお薬です。
研究結果からは、投薬開始から２カ月ほどしてから、飲ませていない群との明らかな差（食欲や体重の維持など）が表れてくるようです。
尿中への蛋白漏出を抑制する薬剤
慢性腎不全では蛋白尿（アルブミン尿）を見ることが多く、蛋白尿の検出は腎障害の目安であると同時に、蛋白尿自体が腎臓尿細管間質障害の原因あるいは増悪因子となり、蛋白尿を減少させることが腎不全の進行を抑制するものと考えられています。
蛋白尿成分が腎臓内の近位尿細管に取り込まれると炎症細胞の浸潤、活性化が促進され、腎不全が進行すると考えられています。
セミントラ🄬（動物用医薬品、有効成分：テルミサルタン、経口液剤、１日１回）
無味無臭のさらっとした液体です。0.5kg刻みの体重目盛りが表記されたシリンジが付属されていて、体重量のセミントラをシリンジに吸い、飲ませます。
直接飲ませるか、少量の食事に混ぜて投与しても大丈夫です。4kgの猫ちゃんで約１カ月で１本使い切ります。
フォルテコール（動物用医薬品、錠剤、ﾊﾞﾆﾗﾌﾚｰﾊﾞｰ、１日１回）
腎不全における蛋白尿発現のメカニズムは血液を原尿にろ過する糸球体の内圧上昇によるものと考えられており、フォルテコールは糸球体内の降圧作用の結果、蛋白尿を改善します。糸球体内圧は低下しますが、腎血流量を増加させることにより糸球体での原尿へのろ過率が維持されます。
猫が好きなバニラフレーバーとなっており、比較的投薬しやすいでしょう。
腎性貧血に対する治療
慢性腎臓病の猫の30～65%が、腎不全の悪化に伴って貧血を生じるといわれています。その主な原因は、赤血球の骨髄産生を調節する腎性ホルモンであるエリスロポエチンの産生が減少することと、進行した腎不全による尿毒症が赤血球の寿命を縮めることによるといわれています。
赤血球造血刺激因子（ESA）製剤による治療
エリスロポエチン産生の減少による赤血球の産生低下を補うために、遺伝子組み換え型エリスロポエチン製剤（ESA）による治療が腎性貧血を起こしている多くの猫に有効です。猫では、貧血の程度を表すヘマトクリット値（PCV）が25%よりも低下した場合、ESA療法が適応となります。
商品名：ネスプ（有効成分：ダルべポエチン、週一回、皮下注射）
遺伝子組み換え型人エリスロポエチン類似物質で、獣医療でも多く使用されています。ダルべポエチンの半減期（血中の薬剤濃度が半分になる期間）はエポエチンと比較すると犬では約３倍長いといわれ、そのため週３回ではなく、週１回のみの注射（皮下投与）で可能です。エポエチンよりも通院頻度が少なくて済むのも利点です。当院ではダルべポエチンの方をよく使用しています。
ヘマトクリット値が目標範囲の下限（２５％程度が目安）に到達するまで週１回の皮下投与を行います。目標値に到達したらその後は投与量を20～25%減量するか、投与回数を２～３週間ごとに減らします。効果は２～３週間以内に現れることが多く、反応が現れた場合は３～４週間以内には目標のヘマトクリット値に到達することがほとんどです。猫での有効率は約６０～６５％といわれています。目標のヘマトクリット値に達したら、その後は投与回数を２～３週間ごとに減少させます。
当院では、最終的に約１カ月ごとに、減量した投与量で継続的に注射することでヘマトクリット値をある程度維持できていますが、完全にやめてしまうと数カ月後に貧血が再発することが少なくありません。
また、ESA療法により高血圧を起こすことがあるため、血圧には注意が必要となります。
商品名：エスポ―（有効成分：エポエチン、週３回、皮下注射）
ヘマトクリット値が目標範囲の下限（25%程度が目安）に到達するまで週３回（１日おき）の注射（皮下投与）を行います。効果は通常３～４週間以内に認められます。
プロラクト鉄（共立製薬、サプリメント、錠剤、直径7mm、１日１回）
人では上記のようなESA療法がうまくいかない一つの原因として、赤血球生成に利用可能な鉄の欠乏が指摘されています。鉄はヘモグロビンの生成および赤血球の働きに必要なもので、慢性腎臓病に陥っている猫の多くは、相対的な鉄欠乏の状態にあります。鉄剤はESAを投与されているすべての猫に投与すべきともいわれています。
プロラクト鉄タブは猫ちゃんが飲みやすいように魚味のフレーバーになっています。投与により便が黒くなることがあります。
腎不全の進行に伴う食欲低下に対しての食欲増進剤
ミルタザピン（商品名：レメロン、１日おき、錠剤）
人医療ではうつ病の治療に用いられていますが、近年は食欲刺激剤として人医学でも幅広く使用されており、獣医療でも同様に使用されています。
入院中の犬と猫について行われたある研究では、ミルタザピンの投与により80%以上の猫において食欲の刺激効果が認められたそうです。
腎不全の猫ちゃんは積極的に治療していても徐々に進行するとしだいに食欲が低下することがよくあります。そのような場合にも、ミルタザピンによる食欲増進効果は期待できます。
ただし、抗うつ剤ということもあり、薬理作用にノルアドレナリンというホルモンの分泌を促進する作用も含まれており、投与後に若干ソワソワしたり興奮したりという行動や性格の変化を伴うこともよくあります。お薬の効果が切れれば元に戻ります。
そうまでしてでもやはり、何とか食べて体重を維持するというのはとても重要なことで、腎不全治療中の猫ちゃんが食欲低下によりいったん体重が減ってしまうと、体重をまた盛り返すのはけっこう厳しいことが多いです。
食欲が落ちて体重が減り気味の猫ちゃんは積極的に投与を検討してみてもいいでしょう。
嘔吐に対して、制吐剤
マロピタント（商品名：セレニア、販売元：ゾエティス、皮下注射・経口投与、１日１回）
腎不全が進行すると嘔吐の症状もみられるようになります。マロピタントは嘔吐の症状を中枢から抑え、いくつかある制吐剤の中でも最も強力な制吐作用をもつ即効性・持続性のあるお薬になります。
しかし、副作用はほとんどありません。強いて言えば、皮下注射をする際の注射部位の疼痛です。当院では、注射時に局所の濃度を薄めるため（注射時の痛みを緩和するため）、皮下点滴を投与しながら注射することも多いです。
腎性高血圧症に対しての降圧剤
高血圧は慢性腎不全の猫において一般的であり、腎性高血圧の原因となる正確な機序はまだ解明されていませんが、多くの要因が複雑に関わっていると考えられています。
腎性高血圧は、眼、脳、心臓、腎臓などの臓器にさらなる障害を起こしたり、典型的な高血圧による症状としては、網膜剥離や眼底出血を起こし失明を起こすことがあります。
アムロジピン（錠剤、１日１～２回）
カルシウム拮抗薬であるアムロジピンは、強い血管拡張作用をもち、高血圧の合併症としての眼底出血や網膜剥離、あるいは神経障害に対し降圧剤として使用されます。腎性高血圧の猫において、アムロジピンは血圧を20%以上低下させます。
完全予約制(ネット予約可能)
